Hoe ziet jullie praktijk eruit? 

“Inmiddels heb ik nu negen jaar een praktijk in Westervoort. Onze praktijk is een HOED, verdeeld in Rozet Rijn en Rozet IJssel. In Rozet IJssel werk ik samen met mijn compagnon Joep Baggen en met zijn tweeën hebben we drie praktijken. Dat is gekomen door het pensioen van een collega die geen opvolging kon vinden. Toen hebben wij in 2020 besloten die praktijk over te nemen. We hebben een populatie van ongeveer 7100 patiënten, die wij met een heel team – uiteraard – bedienen en voor die derde praktijk hebben we een vaste huisarts om de continuïteit te borgen. In totaal zijn we met zes artsen en een zelf opgeleide P.A. en we doen ook gemeenschappelijke spreekuren voor de kleinere kwalen, waarbij het voor een patiënt wat minder van belang is dat deze de eigen huisarts ziet. Dan zie je mensen uit alle drie de praktijken.”  

Is het draaien van zo’n grote praktijk geen enorme uitdaging? Hoe krijgen jullie de zorg gestroomlijnd? 
“Waar wij steeds meer achter komen is dat de daadwerkelijke zorg voor de patiënten, hetgeen wij als huisartsen het liefst doen, op zich wel goed loopt als je daar de focus op houdt. Dus je verdeelt de druk, vangt indien nodig elkaars patiënten op et cetera. Iedere dokter vindt het leuk om een vaste patiëntengroep te hebben, dat is onze core business, daar zijn we voor opgeleid en daar worden we het meest blij van. Dus hebben wij juist geïnvesteerd in de infrastructuur er omheen. Een praktijkmanagement voor alle niet direct huisartsenzorg-gerelateerde zaken en de organisatie eromheen. De taken waar de afgelopen jaren alleen maar meer bij is gekomen met regeltjes en afspraken, dat je dat bij een management kan leggen. Dat vinden wij voor onze manier van werken een goede investering.”   

Je bent onderdeel van het transmuraal team tegen onheus/niet goed oxycodongebruik, hoe is dat zo gekomen? 
“Enkele jaren geleden zag je in de media, van de Telegraaf tot Medisch Contact, artikelen met koppen als ‘de dokter als dealer’ en ‘honderdduizenden doden in Amerika’ en dergelijke. We hadden toen een Farmacotherapeutisch Overleg en op basis van die artikelen hadden we bedacht dat het goed zou zijn om dat als onderwerp mee te nemen. Verslavingsarts Thomas Knuijver was daar ook bij en veel mensen waren heel enthousiast. Toen dacht ik ‘we kunnen nu in zo'n klein groepje iets doen, maar ik word hier best onrustig van. Het is dweilen met de kraan open’. Zodoende ben ik breder gaan kijken, veel voorschriften komen ook uit de ziekenhuizen. Dus ben ik met een enthousiaste apotheker in gesprek gegaan met anesthesioloog-pijnspecialist van het Rijnstate ziekenhuis, ik had verslavingsarts Thomas ook meegenomen en zo is ons groepje van vier ontstaan. Gezamenlijk zijn we gaan kijken waar er winst te behalen was en hoe we het oxycodongebruik konden terugdringen.” 

Waar begin je als je zo’n traject start? 
“In het ziekenhuis bleken iets van tachtig verschillende post-operatieve protocollen. De een schreef drie maanden voor in een bepaalde dosering, de ander een paar dagen met een x-aantal herhalingen. Er was een wildgroei. Toen zijn we gaan kijken hoe we het – op enigszins wetenschappelijke basis – zo uniform mogelijk konden maken. Op basis daarvan zijn we tot het kerndocument ‘Verstandig opiaten voorschrijven bij niet oncologische pijn’ gekomen en tot een document met werkafspraken ‘Oxycodon voor voorschrijvers en apothekers’.”  

Hoe ben je in het verleden zelf omgegaan met het voorschrijven van zware pijnstillers als oxycodon? 
“Zoals waarschijnlijk veel huisartsen. Je wil helpen, je neemt een praktijk over waarin sommige patiënten al oxycodon gebruiken, ze hebben meer pijn en dus geef je meer…  Nu is dat mij nooit in het extreme gebeurd, maar er zijn enkele gevallen waarvan ik met de kennis van nu denk ‘dat had ik anders moeten doen’. Wat je echter wil is de pijn reduceren, je handelen komt voort uit goede bedoelingen en dat zien we dus veel gebeuren. Vandaar dat we hiermee aan de slag zijn gegaan. In ons document met werkafspraken hebben we wat betreft voorschrijven nu dus duidelijke regels. De specialist schrijft voor maximaal een week post-operatief voor. Indien hiervan wordt afgeweken, moet deze dit aan de huisarts laten weten. De huisarts schrijft voor maximaal een week voor, daarna is er een evaluatie. De apotheker neemt op zijn beurt contact op met de voorschrijver om navraag te doen als er langer dan een week wordt voorgeschreven. Zo houdt iedere betrokkene zicht op wat er wordt gebruikt.”  

Wat zou je andere huisartsen willen aanraden die op dit gebied stappen willen maken? 
“Allereerst goede samenspraak met specialisten en apothekers. Maar vooral ook verwachtingsmanagement bij de patiënt. Je ziet dat veel ook historisch gegroeid is; een patiënt mag het ziekenhuis pas verlaten bij een bepaalde pijnscore, het ziekenhuis is gebaat bij een snellere omloop en dus krijgt zo’n patiënt in sommige ziekenhuizen een extra dosis om de opnameduur te verkorten. Patiënten krijgen hierdoor ook vaak het idee dat ze ‘pijnvrij’ zouden moeten zijn. In ons kerndocument, min of meer onze ‘tien geboden’, ligt veel nadruk op goede uitleg en het reëel maken van een behandeldoel. Stel het verwachtingspatroon bij door mensen te zeggen dat deze pijnstilling hen door de eerste dagen gaat helpen. In het document stellen we verder onder meer dat je als behandelaar moet kijken of een zware pijnstiller als oxycodon überhaupt nodig is, of er alternatieven zijn en uiteraard dat men de richtlijnen moet volgen. Ook bevat deze een waarschuwing over de kans op verslaving.”  

Hadden jullie dergelijke verslaafden in de eigen praktijk? 
“Zeker en dan is het per persoon afhankelijk hoe je het gebruik gaat afbouwen. In zeer extreme gevallen lukt dat niet, in andere gevallen kan een patiënt het volledig op eigen kracht of soms is er hulp van verslavingszorg nodig. Voorlichting op dat gebied is dan ook enorm belangrijk. Onderzoek wijst uit dat bij langdurig gebruik het effect van opiaten op pijn verwaarloosbaar is, dus op de lange termijn doet het op dat gebied ook meer kwaad dan goed. Voorlichten is dus ook hier een belangrijk onderdeel van verwachtingsmanagement.”   

Jullie werk is een succes, met in drie jaar tijd bijna 40 procent minder eerste uitgiften van langwerkend en zelfs 70 procent kortwerkend oxycodon. Heeft het navolging?  
“We zijn benaderd door onze preferente zorgverzekeraar Menzis, die het een mooi initiatief vond en zich afvroeg wat hun rol in dat succes is geweest. Toen antwoordde ik dat het vooral fijn was dat ze zich er niet mee bemoeid hadden door allerlei regeltjes op te leggen. Dit initiatief is juist ontstaan door vanuit enthousiasme en vrijheid ons ding te kunnen doen om zo de zorg beter te maken. Dergelijke vrijheid zou mijns inziens ook initiatieven van anderen ten goede kunnen komen. We zien het ook in andere regio’s navolging krijgen. Onder meer Twente, doordat Menzis ons initiatief overnam. Mijn droom zou zijn dat het landelijk standaard wordt dat wij bij verslavende middelen, zoals oxycodon, in principe niet meer dan 1 week voorschrijven, zonder te evalueren (behalve bij oncologische pijn). Hoe die invulling is, dat is aan de diverse partijen in die regio’s. Je ziet dat het enthousiasme en de interesse groeit, we

Kunnen vanuit onze praktijk zeggen dat het ontegenzeggelijk zorgwinst oplevert en indien mensen vragen hebben, kunnen ze natuurlijk altijd terecht.”