Natuurlijk was er altijd al discussie over beslissingen die medici nemen met en voor hun patiënt. Maar als de COVID-19 pandemie één ding heeft gedaan, is dat het deze discussie nog meer het publieke domein in heeft getrokken. Steeds meer mensen roepen openlijk om ‘vrijheid’ en ‘autonomie’. Die termen worden breed gebruikt, maar absoluut ook op medisch gebied. Hoe om te gaan met mensen die het beter denken te weten? Of die beslissingen willen nemen die medisch niet verantwoord zijn? De huisarts kent het klappen van de zweep, maar de omstandigheden lijken steeds heftiger te worden.

Het staat buiten kijf dat iedereen die in de eerstelijn werkt dit doet vanuit de intrinsieke motivatie om patiënten op de best mogelijke manier te helpen. De zorg is daar ook volledig op ingericht, met technieken, protocollen, medicijnen, richtlijnen en meer. Echter, iedere patiënt is uniek en zelfs al zou het aantal protocollen of richtlijnen verdubbelen of verdriedubbelen, dan nog is het onmogelijk om alle dilemma’s en problemen die mogelijkerwijs op het pad van de (huis)arts komen af te dekken. Zodoende zijn er in iedere praktijk elke dag weer ethische vragen die gesteld moeten worden. Hoe ga je als huisarts om met de zwangerschapswens van een patiënt, waarvan je weet dat die niet in staat is goed voor een kind te zorgen? Wanneer is schending van het beroepsgeheim toegestaan voor een groter belang? Hoe ga je om met vastgelegde euthanasiewensen in veranderde omstandigheden? Dien je niet-reanimeerverklaringen altijd te respecteren? Hoe ga je om met een patiënt die levensreddende medische handelingen vanuit religieus oogpunt weigert? Vanaf welk moment wordt medisch handelen zinloos en hoe bepaal je dat?

Ethische dilemma’s

Er zijn legio voorbeelden en de coronacrisis heeft alleen maar meer ethische vraagstukken aan het toch al volle palet toegevoegd. En het vervelende is, dat de antwoorden altijd een kwestie van perspectief zijn en derhalve nooit juist. Een van de ‘problemen’ waar een ieder nu harder dan tevoren tegenaan loopt, is dat er steeds meer mensen zijn die wantrouwend tegenover vaccinatie staan. Dat is niet nieuw. Aanvankelijk zag je die beweging vanuit de zorg naar voren komen. In 2009 hebben enkele artsen en verpleegkundigen bijvoorbeeld met het ethische dilemma geworsteld wat te doen met betrekking tot de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker van meisjes tussen de dertien en zeventien jaar. Zij weigerden die vaccinatie te zetten omdat er ‘te weinig ervaring met het middel’ zou zijn en ‘de kans op negatieve bijwerkingen groot’. Er was in die periode veel gedoe over de weigering van de artsen, maar wat je in de onderstroom op zag komen was ook een wantrouwen bij de patiëntenpopulatie. Steeds meer ouders – ook buiten de traditionele groep mensen met geloofsbezwaren – zijn vaccinaties gaan wantrouwen en laten dientengevolge hun kind niet meer inenten. Met duidelijke gevolgen. In 2019 was het aantal gevallen mazelen hoger dan in de 23 jaar daarvoor, wereldwijd stierven er 207.500 mensen, vooral kinderen, aan de te voorkomen ziekte. Als huisarts sta je erbij en kijk je ernaar. Of kun je er iets tegen doen?

Discussies

De vraag speelt al geruime tijd wat er aan te doen is en hoe je als huisarts ethisch om moet gaan met vaccinatieweigeraars, of zorgweigeraars in de breedte. In 2018 al schreef Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC hierover het volgende: “Eigenlijk weten we nauwelijks waar dit gebrek aan vertrouwen vandaan komt en hoe we met deze nieuwe werkelijkheid moeten omgaan. Eén ding is wel zeker: mensen als ‘dom’ beschouwen en hen overladen met evidence based informatie werkt zeker niet, omdat het hen niet aanspreekt op de vragen die zij hebben en het wantrouwen dat zij ervaren. Informatie is geen medicijn tegen wantrouwen.” Inmiddels zijn we drie jaar en een pandemie verder, lijkt het wantrouwen groter dan ooit en is de huisarts de partij waar de meeste mensen naar kijken om de brug te slaan. De ethische vraagstukken stapelen zich gedurende de pandemie die ons nu al een jaar in de ban houdt op velerlei gebied op. De meeste aandacht gaat naar de tweedelijn en de discussies over wat te doen als de beschikbare IC-ruimte echt op is. Wie behandel je dan wel of niet? De zwaarste gevallen? Of de mensen met de grootste overlevingskans? Het zijn beslissingen waarvan geen enkele arts hoopt deze ooit te moeten maken.

Gewetensbezwaren

Maar ook in de eerstelijn staat men voor ethische dilemma’s. Zo heeft bijvoorbeeld een groep van acht huisartsen gewetensbezwaren bij hun rol in het vaccinatiebeleid. De groep rond de Rotterdamse huisarts Charlotte van Sassen schrijft in een brief aan minister Hugo de Jonge en de Gezondheidsraad, tevens geplaatst als opiniestuk op de website van Trouw, dat het eerst vaccineren van de alleroudste groepen in strijd is met hun artseneed. “De eed waarin wij zweren dat we het belang van onze patiënten voorop stellen en beloven goed voor onze patiënten te zorgen en hen goed in te lichten”, zo schrijven ze. “Dit gevoel heerst onder veel huisartsen (…) Huisartsen zijn bij uitstek de beroepsgroep die een belangrijke stem dient te hebben in het vaccinatiebeleid. Omdat we brede kennis en ervaring hebben in en van de dagelijkse praktijk, waar we zorgverlener zijn van een evenwichtige afspiegeling van burgers van de maatschappij. Omdat we nu al dagelijks covidpatiënten voor opname in het ziekenhuis triëren, we een academische achtergrond hebben en bekwaam zijn om kritisch en rationeel te denken. Omdat we de belangen van ál onze patiënten in ons achterhoofd hebben en laten meewegen, wij degenen zijn die dagelijks geconfronteerd worden met de effecten van de nevenschade van de maatregelen in alle domeinen. Omdat we - gewild of ongewild - een rol toebedeeld hebben gekregen in de vaccinatiecampagne, waar niemand omheen kan. En omdat wij verplicht zijn, getuige onze artseneed, om zo goed mogelijk te zorgen en op te komen voor ál onze patiënten.”

Professionele standaard

De overwegingen die deze artsen hier hebben, zijn breder te extrapoleren. Want het gebeurt (huis)artsen vaker dat ze handelingen uit moeten voeren waar ze niet geheel achter staan, om welke reden dan ook. Om de zorg voor de patiënt te borgen, is er de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), die de rechten en plichten van de patiënt inzichtelijk maakt. Hierin staat onder meer dat ‘de hulpverlener handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’. Ergo, een arts kan bij de uitvoer van handelingen die tot de professionele standaard behoren, zijn persoonlijke mening niet mee laten wegen. Ingewikkelder wordt het bij ‘bijzonder medisch handelen’. In zulke gevallen kunnen eigen overtuigingen wel invloed hebben op het al dan niet uitvoeren van een handeling. Denk aan een gelovige arts die vanuit het ‘gij zult niet doden’ gebod uit de bijbel een euthanasieverzoek weigert. Wel heeft deze dan de professionele plicht om de patiënt met dat verzoek door te verwijzen. En soms kom je als arts in een schemergebied terecht waarin het maar lastig navigeren is. Een zeer recent voorbeeld is het filmpje dat op internet viraal ging van een man die dringend zuurstof nodig had omdat hij anders zou overlijden. Zijn kinderen en vrouw stormden filmend de behandelkamer in om hun vader en echtgenoot ‘te redden uit de handen van de zorg’, terwijl de man zelf pertinent zorg weigerde omdat hij van mening was dat ‘COVID-19 niet bestond’. Wat doe je dan als arts? Laat je zo iemand de deur uitlopen in de wetenschap dat hij het niet zal redden? Of hou je zo iemand met alle geweld binnen, terwijl ‘evidence based informatie zeker niet werkt’? 

Lastige spagaat

Het is een lastige spagaat en het is zeker goed om als huisarts in de gaten te houden dat het perspectief bij een te nemen beslissing altijd van twee kanten komt. Of soms zelfs meer. Want er werken verschillende krachten in de eerstelijnszorg. Als huisarts wil je de best mogelijke zorg verlenen, maar wat nu als blijkt dat een zorgverzekeraar de best mogelijke zorg niet of slechts deels vergoedt? Overleg je dat met de patiënt? Of adviseer je zonder meer de behandeling die wel wordt vergoed in de wetenschap dat de patiënt dan niet de voor hem best mogelijke zorg krijgt? Die overweging is aan iedere huisarts op zich, waarbij context ook belangrijk is. Geef je de cijfers of genoemde ‘evidence’ in een poging tot transparantie, is het maar de vraag of de ontvanger die informatie op de juiste manier kan verwerken. En de afweging of die persoon dat kan, ligt bij de verzender. Waarbij het ook nog eens steeds lastiger wordt om een eigen mening of visie voor het voetlicht te brengen in een samenleving die steeds verder polariseert. Geef je als arts een mening als een patiënt aangeeft op religieuze gronden een bepaalde behandeling niet te willen? Of hou je jezelf op de vlakte, ook al gaat de wens van de patiënt lijnrecht in tegen de artseneed die je ooit hebt afgelegd? En hoe ga je om met patiënten die zich beledigd of aangevallen voelen als de professionele mening van hun huisarts ingaat tegen hun levensovertuiging? Het is een dun koord waarop je als arts het evenwicht moet zien te bewaren.

Met gezag komt verantwoordelijkheid

Medisch ethicus Gert van Dijk beargumenteerde enige tijd geleden in Medisch Contact dat het wellicht inderdaad zo kan zijn dat artsen minder vrijheid hebben (zowel privé als professioneel), om zich uit te spreken dan andere burgers. “Het argument dat een in het openbaar geuite privémening geen invloed heeft op het professionele gedrag, gaat volgens mij niet op. Zelfs als jouw privémening geen invloed heeft op je gedrag, dan nog zal de patiënt geen onderscheid kunnen maken tussen de ‘privépersoon’ en de ‘professional’. Voor een patiënt ben je altijd arts, ook als je niet aan het werk bent”, aldus van Dijk. “Met gezag komt verantwoordelijkheid. Hoe beter mensen naar je luisteren, hoe meer je moet oppassen met wat je zegt. Dat wil uiteraard niet zeggen dat artsen zich niet zouden mogen mengen in het maatschappelijk debat. Integendeel, het is juist van groot belang dat zij dat doen. Het betekent wel dat zij in die bijdragen rekenschap moeten geven van hun gezag en hun positie. Waar de grens ligt is niet precies aan te geven. Handvatten zijn er wel. ‘Kan deze uitlating schadelijk zijn voor de vertrouwensrelatie die ik met mijn patiënten heb?’ En ‘Kan deze uitlating schadelijk zijn voor het gezag en het aanzien van de beroepsgroep?’ Wie een van deze vragen met ‘ja’ beantwoordt, kan misschien beter de mond houden. Ook als dat soms tandenknarsend is.”

Streamers:

‘Hoe ga je om met een patiënt die levensreddende medische handelingen vanuit religieus oogpunt weigert?’

‘Informatie is geen medicijn tegen wantrouwen’

‘Voor een patiënt ben je altijd arts, ook als je niet aan het werk bent’

‘Met gezag komt verantwoordelijkheid’