Alledaagse ethiek: de knoop ontwarren of het zwaard scherpen?

Door Wolter Paans

Klinische ethiek is de toepassing van ethische theorieën, principes, regels en richtlijnen op situaties in de geneeskunde. Zij moeten bedachtzaam worden toegepast in unieke klinische omstandigheden, zo stelt Taylor in het artikel: ‘Ethical principals and concepts in medicine’, (2013). Vooraf de consequenties willen overzien van de gevolgen van je handelen en vaststellen of dat dit ‘moreel verantwoord’ is, is hierbinnen een kernwaarde.

Om daadwerkelijk goed te kunnen bepalen of er ethisch verantwoord gehandeld is - of zal worden - is een aantal ethische normen van belang:

• - Respect voor de autonomie van de patiënt;
• - Weldadigheid; de intentie het beste te willen doen binnen de mogelijkheden;
• - Rechtvaardigheid; het beste te willen doen ten opzichte van anderen;
• - Non-maleficencie; de plicht om als arts geen (onnodige) schade toe te brengen¹.

Twee aandachtspunten

Het artikel onder de titel: ‘Medical ethics in cross-cultural and multi-cultural perspectives’, (1980), stelt dat er in de hedendaagse praktijk twee aandachtspunten zijn die van belang zijn om de voornoemde vier ethische normen te kunnen handhaven. De eerste is de erkenning van de spanning tussen de taak om de patiënt te beschermen met het in stand willen houden van de solidariteit binnen het beroep. Het tweede aandachtspunt is de erkenning dat er een verschuiving van de één-op-één-arts-patiënt-relatie gaande is naar het gecommitteerd zijn als huisarts aan relatief grootschalige werkorganisaties.

Er dreigt, volgens voornoemd artikel, een onomkeerbaar verlies van individuele controle door de arts. Zo is er gesteggel over patiëntendossiers, waarvan het wettelijk eigendom onduidelijk is, de invloed van bureaucratische (semipolitieke) organisaties op de besluitvorming van de arts, die zich maar moeilijk laat begrijpen en zijn er ondoorgrondelijke (regionale) overheidsbesluiten die in toenemende mate medisch gedrag willen reguleren^2,3.

Ongeveer veertig jaar na het verschijnen van deze bovengenoemde opmerkzaamheden kan niet ontkend worden dat dit nog steeds aan de orde lijkt. Bijvoorbeeld als de keuze moet worden gemaakt of nu juist ‘de frontwerkers’ of de ‘hoogbejaarde kwetsbaren’ als eerste gevaccineerd moeten worden. Of bijvoorbeeld, dat er een vorm van leeftijdsdiscriminatie doorgevoerd moet worden, die bij een zwart scenario gelegitimeerd richting geeft aan de prioritering bij I.C.-opnamen (met evidente gevolgen voor de huisartsengeneeskunde).

Onderzoek naar morele besluitvorming

Op basis van een systematisch literatuuroverzicht uit 1997⁴ wordt geconcludeerd dat onderzoek naar ethische bekommernissen van de huisarts bijzonder beperkt is. Het huidige onderzoek is voornamelijk kwantitatief van aard en er blijven vele essentiële vragen onbeantwoord over de ethische opstelling en perceptie van huisartsen. Toekomstige, meer diepgaande kwalitatieve studies op dit gebied, zouden meer licht op de ethisch geladen beweegreden van huisartsen kunnen laten schijnen^3,4 Echter, het lijkt er helaas op dat deze studies tot op heden op zich laten wachten.

Casus versus praktijk

In de opleiding tot (huis)arts wordt met name gebruikgemaakt van jurisprudentie en casuïstiek om ethische dilemma’s te duiden. Zo is het boek ‘100 Cases in Clinical Ethics and Law’, (Johnston, 2016)⁵ een aardige inleiding. En aan zogenoemde ‘ethische toolkits’ is geen gebrek (onder andere ‘Ethische toolkit KNMG’). Hier is wetenswaardige basisinformatie te vinden over deontologie, deugdenethiek, gevolgenethiek, narratieve ethiek, principe-ethiek en zorgethiek. Er is hulp bij de vraag hoe je een dilemma verkent, een morele vraag formuleert, argumenten analyseert en afweegt en hoe je tot een besluit kan komen. Ook zijn er verwijzingen naar richtlijnen waarin het wettelijk kader besproken wordt.

Over hoe handig (effectief, efficiënt en toepasbaar) dit soort ethische stappenplannen in de alledaagse huisartsenpraktijk zijn, is echter nog weinig onderbouwde kennis voorhanden. 

De logica van de ethiek

Ethische hulmiddelen zouden helpend kunnen zijn in de algemene ethische oriëntatie, maar ze geven waarschijnlijk maar weinig zicht op de doorbraak van een gedegen besluitvorming rond een concreet eigen dilemma dat onder tijdsdruk staat. En of je dan altijd aan het eind van de dag kunt zeggen dat je ‘een wetenschappelijk verantwoorde poging gedaan hebt om een oordeel te vellen over de bestaande zeden’, is veelal onzeker.

Simpeler gezegd: Wat zeg je precies als je beweert dat iets ‘goed’ is? Hoe kun je dat verantwoorden? Hoe kun je ten opzichte van jezelf, de patiënt, zijn directe naasten, of als het tegenzit, de rechter, ‘morele verantwoording’ afleggen?⁶

^‘Ethiek moet een voorwaarde van de wereld zijn, net als logica’, betoogde Wittgenstein (1916)⁷. Er schuilt een oproep in om er tenminste met zijn allen naar te streven, net zoals Albert Schweitzer dat deed, die het zelfs als een religie zag: ‘it is bad to damage and destroy life. And this ethic, profound and universal, has the significance of a religion. It is religion’, (1947).⁸

‘I want to be good’

De wetenschappelijke literatuur erop naziend, de protocollen ten spijt en met alle respect voor de geleverde ‘toolkits’ en bij-en nascholingstrajecten; goed doen; ethisch handelen; het is en blijft vooral een persoonlijke zaak en een vaardigheid om een en ander te rechtvaardigen. Een individuele zorgverlener zal soms, op een gegeven moment, alsof hij of zij onder een patstelling uit probeert te schaken, moeten inzien dat er geen uitweg meer is; dat alle inductieve en deductieve ‘toolkits’ hun beperkingen hebben. Dat het in de praktijk een ‘ethische snelkookpan’ kan zijn waarop, in allerijl, een ontluchtingsventiel gemonteerd moet worden.

Pluis en niet pluis

Voor de bekende grote ethische vraagstukken zijn protocollen ontwikkeld. Echter, als het gaat om de veelzijdige dagelijkse moraliteit, wordt veelal uitgegaan van het gezonde verstand van de behandelaar aan wie het voorligt. Die moet het tenslotte toch zelf ‘uitpluizen’. Er is een ‘pluis-niet-pluis-theorie’ die bruikbaar is bij de beschouwing van het diagnostisch handelen als evidente causaliteit ontbreekt. Het betreft een in zekere mate geaccepteerde vorm van intuïtieve diagnostiek, waar ook inmiddels aardig wat jurisprudentie over voorhanden is. Wellicht kunnen we de analogie met de ethiek ook wel doorvoeren; (‘pluis’: ‘pluys’; in de oudhollandse betekenis van ‘zuiver’).

‘Ik vond het voldoende ‘pluis’, vandaar dat ik het deed; ik heb aanwijsbaar niet met de botte bijl gehakt; ik heb mijn kennis en ervaring gebruikt, mijn gedachten gescherpt en de onontwarbare knoop op een gegeven, urgent moment, in goed overleg, moedig en kordaat doorgehakt. Dat is in dit geval het professionele offer dat ik heb moeten brengen en ik kan dit handelen, zeker ook in het licht van de ethische aanschijn, naar iedereen verantwoorden’. Dat is het en niets meer en niets minder’.

Gebruikte literatuur

1. Taylor, R.M. (2013), Ethical principles and concepts in medicine, Clin. Neurol. DOI: 10.1016/B978-0-444-53501-6000001-9.
2. Kunstadter, P. (1980), Medical ethics in cross-cultural and multi-cultural perspectives, Soc. Sci. Med. Anthropol. DOI: 101016/0160-7987(80)90054-x.
3. Stacey, M. (1985), Medical ethics and medical practice: a social science view, Medical Ethics, DOI:10.1136/jme.11.1.14.
4. Rogers, W.A. (1997), A systematic review of empirical research into ethics in general practice, Br. J. Gen. Pract.
5. Johnston, C. et al. (2016), 100 Cases in Clinical Ethics and Law, CRC-Press.
6. Christie, R.J., et al. (1987), Ethical decision making by Canadian family physicians, CMAJ, VOL 137, 11-15.
7. Wittgenstein, L. (1916), Notebooks 1914-1916, Tractatus Logico-philosophicus (second edition, 1984).
8. Seaver, G., (1947), Albert Schweitzer: The man and His Mind: p.366.

Internet site:

Ethische toolkit KNMG: https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/ethische-toolkit/start.htm

Streamers
^‘Ethiek moet een voorwaarde van de wereld zijn, net als logica’, betoogde Wittgenstein (1916)

Als het gaat om de veelzijdige dagelijkse moraliteit, wordt veelal uitgegaan van het gezonde verstand van de behandelaar aan wie het voorligt