Nieuws

‹ vorige Terug naar lijst ^ volgende ›

  • Medicamenteuze behandeling van hartfalen

    Medicamenteuze behandeling van hartfalen

    Hartkliniek, 21 augustus 2020

    Cardiologen van Hartkliniek schrijven ieder kwartaal een mooi artikel voor het magazine HuisartsenService. In editie 2 ging dit over medicamenteuze behandeling van hartfalen.

Medicamenteuze behandeling van hartfalen

Met de vergrijzing van de populatie is de prevalentie van hartfalen in Nederland de afgelopen tien jaar verdubbeld. Ondanks een verbeterde behandeling blijft de prognose bij vastgesteld hartfalen somber. Historisch gezien is hartfalen een aandoening die al sinds de 18e eeuw bekend is. In die tijd werd hartfalen ook wel 'waterzucht' genoemd, hetgeen sloeg op het vasthouden van vocht, met als gevolg oedeemvorming2. In de loop van de tijd is onze visie betreffende het pathofysiologisch mechanisme aan veranderingen onderhevig. Hartfalen begon aanvankelijk als een verzameling van fysieke verschijnselen. Dit werd gevolgd door een mechanistische kijk op zaken, met vooral ‘pompfalen’ van het hart op de voorgrond. Later werd de nadruk gelegd op multi-orgaanfalen en maladaptatie. Tegenwoordig is de pathofysiologie van hartfalen gebaseerd op de combinatie van dysfunctie zowel op cellulair als moleculair niveau, waarbij ook genetische factoren een rol spelen.

Soorten en vormen hartfalen

Het is goed te realiseren dat hartfalen niet enkel het hart betreft, maar in feite een multi-orgaanfalen is waarbij diverse orgaansystemen betrokken zijn (skeletspier, darm, nieren en hersenen). Tevens is hartfalen een verzamelbegrip voor alle soorten van dysfunctie die de centrale pomp (het hart) betreffen, al dan niet gecombineerd met hormonale dysregulatie en maladaptatie van de overige orgaansystemen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten hartfalen: met of zonder verminderde linkerkamerfunctie (hetgeen wordt uitgedrukt in linker ventrikel ejectiefractie - LVEF). De ejectiefractie is het percentage van het totale einddiastolische volume dat per slag wordt uitgedreven. De ejectiefractie is derhalve een verhoudingsgetal en bedraagt normaal 55-70%. De twee vormen van hartfalen zijn: HFrEF (heart failure with reduced EF) en HFpEF (heart failure with preserved EF). HFrEF maakt circa 40% uit van alle hartfalenpatiënten, HFpEF circa 60% 3.

Behandeling

De behandeling van hartfalen en met name het medicamenteuze deel ervan is historisch gezien gebaseerd op de HFrEF vorm van hartfalen. Ook de grote hartfalenstudies waren in eerste instantie gericht op HFrEF. Vanuit de pathofysiologie en gegevens die deze studies hebben opgeleverd zijn wij tot de volgende behandeling van hartfalen gekomen: • Behandelen van de oorzakelijke factor • Lifestyle management • Voldoende lichaamsbeweging • Medicatie • Profylactische en supportieve behandeling met devices (ICD, CRT-D, LVAD)
Medicamenteuze therapie blijft, naast lifestyle maatregelen, de hoeksteen in de behandeling van hartfalen en bestaat uit: • Betablokker • ACE-inhibitor dan wel AT-II receptor antagonist/ARB • MRA (mineralo corticoïd receptor antagonist, zoals spironolacton of eplerenon) • ARNI (bijvoorbeeld valsartan/ sacubitril = Entresto) • (Lis)diureticum • If kanaal blokker (bijvoorbeeld ivabradine) Het één en ander wordt hieronder schematisch weergegeven (gebaseerd op de ESC guidelines heart failure 2016)4.

*If kanaal blokker zoals ivabradine is een klasse IIa aanbeveling en kan worden overwogen als de patiënt nog klachten heeft (ondanks combinatie betablokker/ACE-inhibitor/ MRA) en sinusritme heeft met een hartfrequentie van >70/min. Er is naar aanleiding van de DAPA-HF studie5 een discussie tot stand gekomen of SGLT-2 inhibitoren (bijvoorbeeld dapagliflozine) kunnen worden ingezet als (standaard) medicatie bij hartfalen. Bij deze studie concluderen de onderzoekers dat dapagliflozine bij patiënten met hartfalen met en zonder DM2 minder kans geeft op verslechtering van hartfalen en cardiovasculaire sterfte. Het number needed to treat voor het primaire eindpunt is 22 gedurende 18,2 maanden. Ook hadden patiënten minder klachten. Vanwege strikte in- en exclusiecriteria zijn de studieresultaten mogelijk niet van toepassing op alle patiënten met hartfalen. Relatief weinig patiënten waren ouderen met veel comorbiditeit. Het is zelfs niet uitgesloten dat SGLT-2 inhibitoren effectief zijn tegen diastolisch hartfalen, waar tot dusver geen specifieke behandeling voor bestaat. Hierover zijn er nog enkele studies lopend.

Referenties

1 Volksgezondheidenzorg.info (online website). 2 Silverman ME. William Withering and An Account of the Foxglove. Clin Cardiol. 1989 Jul;12(7):415-8. 3 Hartstichting – Hart- en vaatziekten in Nederland, 2018. 4 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 5 McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019; 381:1995–2008.

Auteur

Chris Hie , cardioloog HartKliniek

Lees online het hele magazine HuisartsenService editie 2020-2

Lees online het hele magazine HuisartsenService editie 2020-2

Link naar online magazine HuisartsenService 2020-2